地震灾后有效的心理救援
地震灾后有效的心理救援 ——北京市科协心理救援小分队参加“5•12”震灾后心理救援工作的感悟和思考
时间:2008-8-1
国内心理学界对心理危机干预的争议非常大。一些专家认为心理危机干预越早越好，要打开当事人的心灵，鼓励宣泄，这样才能避免形成更为严重的心理障碍。而另一些知名心理学家则认为对方所谓的心理危机干预是无效的，应该踏实地去做1~3个月之后出现的PTSD治疗。他们引用美国国立灾难心理学和恐怖主义心理学中心主任、太平洋心理研究院教授Dr. Larry E. Beutler的说法作为支持。他根据对照研究认为：1）大多数的人无需治疗就会好起来；2）事件发生后的头几周里，几乎无法分辨出哪些人会需要持久性的帮助；3）通用的大多数治疗的疗效跟什么都不做相似；以及4）对即刻安全和保护的需求比起跟创伤本身相关的恐惧和焦虑更为重要。
怎样有效地开展心理救援而不添乱，是这次“5•12”大地震后摆在我们面前的问题之一。我们都怀着紧迫的心情和人道主义的激情，接受的培训也是两种不同观点杂糅的，看来只有用谨慎的实践来检验了。
进入灾区前后，从媒体报道和亲历见闻，我们感觉到少数无效甚至有害的心理干预已经发生了。一些不顾个体情况和意愿的过早干预、不善始善终的治疗切入手段，导致个体陷入无助感和二度创伤。一些本来靠自己的本能和防御与创伤事件隔离开来的孩子，被干预出急性应激障碍症状来，却不能得到及时的心理修复。例如，一个丧亲后去做志愿者的学生被某地咨询师志愿者干预后离开志愿者队伍回到学校，却再也无法睡眠，无法学习，呼吸短浅，头痛欲裂，自感生不如死。我们用眼动疗法帮助他做了心理修复，接受了亲人丧失的命运，也卸掉了必须为告慰亲人而考上一流名校的压力，在泪水中咨询，在宽慰的笑容中告辞。我们的思考因为这些案例而变得更加深入了。
我们认为，认为心理危机干预越早越好的专家们在理论上并不算错，在个体遭遇突发创伤的情况下，适当的干预可以避免形成更严重的心理障碍。但这个理论并不是普遍适用于实际的，一方面，干预者的局限性使得适当的高质量的心理干预并不总是可以预期的，另一方面，在群体遭遇突发巨大灾难的时候，把群体的应激症状当作问题来干预，要么无效，要么反而有破坏性。因为在事件突发期，应激症状是保护个体隔离灾难或者免遭更大伤害的资源。我们基本同意Dr. Larry的看法，但也不是放弃救援无所作为。
大多数人无需治疗，但并不能因此取消心理援助
确实，大多数人无需治疗也会好起来。我们在灾区能够感受到四川人民的坚强和忍耐。灾难使很多家庭丧失亲人，并且变得一无所有，他们有恐惧、担心忧虑，但也有尊严和信心。尊严和信心就是自愈的力量。强大的意志力表现为忍耐和坚强，这也是自愈的力量。此外还有抗压力的黑色幽默、对当下生存的专注、与其他人的连接能力、帮助别人的热忱以及地域民俗文化的力量等。深山羌族人遭受的伤痛比地区大城市居民更甚，但看上去心理上更宁静，更接受命运的挑战。城市居民相对更恐慌一点（家庭体系小，人际连接少）。
自愈的力量是人天生就有的。每个人的心灵都有自我实现追求圆满的自然冲动，这是人的自愈力量的根源。当所有人这种力量为同一个目标汇集起来的时候，其力量是势不可挡的。越是大的外来的群体性的突发灾难，越具有自愈的强大动量。因为外来的巨大的群体受创使相互成为环境的人们之间旧有的冲突和损耗降到最低，采取相同的修复和重建行动的合力更大。历史上每次大的外来的群体受创事件只要应对得力，都带来了民族精神的发展和民族血脉的强固，多难兴邦，讲的就是这样的一个道理。比如抗日战争。
但即便如此，我们也不能忽略个体承受伤痛能力的差异性。自愈对于有些人来说已经发生了或正在发生，但对少数人可能需要更长的时期，或者造成长久的心理创伤，无法愈合。幸存的弱小的儿童、心灵本来就有创伤的个体，在如此巨大的灾难中是最危险最易感的。即使没有心理咨询这个行业的年代，人们也不会对大灾后这些弱势群体的心理状态放任不管。他们中大多数人的心理创伤当然也是能自愈的，但适当的方法能帮助他们更快复原。有很少量的个体需要精心的呵护和治疗才能康复。我们在九州体育馆看望一群来自重灾区北川的孩子，他们中有不少人很可能就已经是孤儿了。他们尽情地游戏着，显得很活泼，新的环境和新的朋友以及本能的防御反应帮助他们与创伤隔离开来。但也能观察到一两个个体与创伤依然粘连，比较退缩和恐惧。我们帮助和鼓励他们投入游戏，获得快乐。也许在今后，很多年之后，这些孩子中某些个体因为环境生活压力导致创伤爆发而需要深度的心理治疗帮助来整合裂痕的心灵，但在这很多年的儿童青少年发展的关键时期，隔离创伤可以赢得机会。现在就打开创伤进行治疗性干预，或者什么都不做忽视他们的需要，都不是妥当的。
很多成人都愿意保护受伤的儿童，倾听和安慰他，为他的痛苦而心疼。不管移情也好，投射也罢，真正心理成熟的成人对于儿童都具有替代创伤的冲动，这是人类爱的表现，也是人类高度社会化的结果。如果在心理学的指导下，以一种更加成熟有效的方式来做这个事情，就有可能帮助到更多的儿童，而不会因创伤的分担和传递作用而耗尽自己。
良好的心理干预是适应个体需求的一种际遇
确实对绝大多数受灾群众，在第一个月里我们判断不出他是否需要持久的心理帮助。他们显得那么坚强而自尊，礼貌而有节制地与我们谈论这场灾难，谈论他们的逃生经历，谈论他们救人和被救，助人和被助的故事。但我们的出现，本身代表了一种支持力量。我们跟他们在一起，是我们心灵的际遇，也是他们的。偶尔，我们碰到一位希望能解决她的睡眠障碍的灾民，我们做到了，我们对她有用，也是缘分。
良好的心理干预是适应个体需求的一种际遇。人的社会属性决定了人在不断地与他人接触。一个受伤的人可能愿意自己呆着，但他难以避免怀有同情心的人的主动接触，难以避免亲人和朋友的接触。至少是一种保护性的接触，即不让任何其他人随意地碰当事人。在成都某医院，一位普通的志愿者坚决地阻挡了媒体记者与心理专家试图接近一个不愿意见任何人的伤员，只有她能和这个素不相识的伤员接触。在这种情况下，她就是最好的心理干预者了。她和这个伤员之间这段际遇将是十分珍贵的。某种意义上说，这位志愿者是这个从废墟里被挖出来的伤员的最佳再生客体。优秀的心理专家可以通过跟她的接触来间接地帮到伤员，这也是一种良好的际遇。在灾区某医院，我们碰到了一对婆媳，两人都失去了丈夫。婆婆被埋在土里多时外伤很重，全身不能动，没有活下去的勇气，对伺候着她的儿媳妇还不信任。我们在对这个老人进一步做了心理疏导的同时，为了配合这个被助者支持体系的重建和整合，主动对这个儿媳进行干预和辅导，使她得到重视和支持，卸除沉重的心理压力。个案结束时我们看到的不再是绝望的眼神，而是自信的微笑。她知道自己可以做些什么，让失去男人的残缺家庭重新振作。
灾难突发期的早期心理干预中，只要个体有需求，我们就可以给予帮助。如果个体没有表达需求，也并不代表不需要。至少非治疗性的干预是可以做的，相当于普通的社会接触。而在接触中，心理咨询的技术是可以使用的。在不破坏当事人应激保护状态的前提下，主动协调人际关系，解开心结，对当事人今后的生活还是很有帮助的。
有的时候，个体主动选择了承受创伤而不是治疗，一定有他的理由，我们应该尊重他的选择。我们曾经碰到一位自身有心灵创伤的志愿者，她毅然赴灾区做志愿工作的行动本身是具有自我治疗价值的。我们对此持包容和肯定的态度，相信这段不寻常的经历会让她的精神得到升华，她的创伤经验在此刻呈现出资源的一面来。我们相约在不远的将来回到所在城市见面交流，为将来的可能需要的心理援助留了伏笔——也许真的不需要。有一万多人口的北川陈家坝镇三分之一被掩埋了，被安置在江油的羌族男人们大多数也并不需要心理治疗，他们将以他们民族自己的方式与丧失告别，继续今后的生活之路。但其中一个男人带着他的妻子来找我们，是因为严重的闪回症状困扰着她，甚至无法分辨驶过帐篷边的汽车和余震，恐惧惊跳。治疗访谈中发现这个妇女早年就有心理创伤。我们采用眼动脱敏疗法迅速解除了她的症状，并让她获得新的认知，去看待她所遭受的一切。
有的时候心理干预也可能视具体个案的情况，在征得个案同意后转为心理治疗。
总之，具体问题具体分析，充分重视个案的需求（显性或隐性）才是正确的做法。我们认为，早期救援对象主要是处于应激期但心理不能适应的受灾、因灾受伤者（因思维紊乱而反复讲述者、躯体木僵不能行动者、突然丧失语言能力者、较长时间拒绝饮食导致虚脱者、情绪激惹有攻击性行为者、出现严重强迫性症状者、有抑郁自杀冲动者）。早期的救援可以帮助他们适应当下新的生活方式，甚至在治疗效果良好的前提下可以鼓励他们为救灾做点力所能及的事情，有所贡献，以免今后陷入自卑。这些个体是比较容易辨认的，他们中有一部分人不需要长期的治疗帮助。那些不出现这些症状的正在活动中的个体，也并不代表今后就一定是健康的，所以，在大多数受灾人群的心理状态出离蜜月期进入觉醒期的时候，会是心理救援的最重要的时期。
有效的非治疗性干预
在灾后心理救援中，有很多非治疗性的干预方式被证明是有效和受欢迎的。这些方式包括个案访谈和集体辅导、小组晤谈等。在这里所说的个案访谈是指与灾民的一般性接触和抚慰、倾听，不涉及创伤治疗。我们采用的方式是直接来到灾民安置点棚户门口，在征得主人同意的情况下进入并坐下来，以与被访者平等或更低的身体姿态询问他们当前的生活状况，倾听他们曾经的逃生经历，鼓励他们树立重建生活的信心。集体心理辅导是针对灾后群众群体的心理安抚活动。活动形式采用游戏、互动体验、问答、讲座等不同形式展开。小组晤谈则是指对灾区一线救援工作人员做的心理支持活动，以心理小组督导或辅导，以及分享经验的方式举行。
我们小分队总共进行个案访谈254人，集体心理辅导（包括讲座）12场共4640人参与。红十字会心理救援队也是以集体心理辅导为主要工作的。我们举办过两场对当地医护人员的小组晤谈活动，都得到肯定。在个案访谈和集体心理辅导中产生出个案治疗35人次，都取得较好效果。
访谈中发现，城市居民的主要心理问题是恐慌。他们大多住房结实没有倒塌，但内伤严重，担心余震而不敢居住。针对这种情况，我们在广元万源老街举办了有200多名受灾群众参与的灾后集体心理辅导活动。我们的活动主体是有奖问答和现场咨询答复。在第一部分的有奖问答里，第一个问题是：这次“5•12”大地震的震中在哪里？第二个问题是解放军投入抗震救灾的总兵力达到多少万人？第三个问题是，如果再有较大余震，室内有桌子的话，你应躲在桌子底下还是桌子的旁边？第四个问题是请你分享一件震灾后发生的令你感动的事情，第五个问题是想想五年之后的你，是怎样的一个境况。我在问题的设计中包含了三个重要的心理暗示：1、灾难是可以成为知识被纳入个体的经验的；2、灾难中的个体可以不是孤单无援的；3、每个个体的发展可以选择不停滞。我根据观察，尽量有意识地挑选不同职业、年龄的人，他们中有老人、店主、农民、医生、基层干部、家庭妇女、小学生、打工妹等。奖品是收音机，里面藏有北京市民学生和机关干部的信件。随着一封封信的打开宣读，活动中高潮迭起。第四、第五个问题可以邀请多人上台分享。一位饭店服务员的家乡是北川县的，她讲述了生还者的坚强，涕泪俱下。一个带着孩子的母亲则讲述了对村干部先公后私挨家挨户为村民服务的感动。一位女店主对遭受的损失感到痛心和惋惜，但坚信五年之后她还会发财，把生意做得更大。对所有这些分享和梦想，我们和现场的群众都给与了积极的肯定和支持，掌声不断。活动开始前，来参加的民众有些人行动迟缓，许多人脸上是麻木、忧郁缺乏热情的。活动结束的时候，他们的脸上洋溢着快乐，表情变得活泼了，许多人热情地跟我们挥手告别。在广元凤冠广场我们也举办了类似的集体辅导活动。
震灾后面临高考的中学生则是一个特殊的群体，地震的冲击正好发生在他们为人生拼搏的节骨眼上。他们需要放下心理上的恐慌，尽快处理因为丧失而产生的痛苦和不舍。我们在什邡洛水中学、雍城中学和绵阳南山中学都做了面对中学生的大量的集体心理辅导工作。洛水中学是承受重大人员伤亡的学校，集体辅导的时候非常谨慎，采用正向积极的心理疏导和稳定化技术进行。并对集体辅导中产生的个案治疗需求高度负责，保证治疗效果的稳定和良好的预后。绵阳南山中学的集体辅导采用广播来做，难度很大。我们采用催眠导入，使群体意识集中在咨询师的声音上。经过自我介绍建立关系展开话题、回顾震前经历的生活觉察到变化是常态、引向震灾的突然而不可避免成为命运或者生活的组成部分、劝慰放下恐惧转移注意力到人生更大的事情上来、分享自身高考复习的经验、鼓励畅想把个人经验融入民族和人类经验、启发学生想象和设立五年之后的愿景等步骤，逐渐移除学生心中的块垒。我们在可能唤起创伤情绪的地方都提醒学生采用想到自己的左右手（眼珠随动帮助寻找）的方法来加强左右脑的联系，建立认知和情感的神经连接。同时我们也作了个案治疗的保障准备，在集体辅导之后，为产生需求的13个个案做了个别辅导或治疗。
治疗与非治疗的界限其实很难区格。但不让受创个体产生二度创伤，是我们恪守的原则，也是保证心理救援有效的准则。
心理救援包括心理支持和危机干预
我们更倾向于使用心理救援而不是心理危机干预来指代我们的工作。因为一方面我们的工作是在四川省抗震救灾指挥部的安排调度下进入救灾程序的，另一方面我们认为后者更贴近灾民的真实心理需要。干预总难免有点强加的感觉。我们信任人们生命的自发创造力，相信他们在应激状态下的本能的自我保护和防御方式是正常的。访谈中得知，许多人在5月12日14点28分之后表现出巨大的震惊和恐惧，被灾难打击得抱头痛哭或者打懵了，但只要想起有人需要救援或听到号召，他们大多都立刻从自己的情绪中走出来去勇敢地拯救别的生命，去安抚和保护受惊而精神崩溃的少数人和儿童。他们需要的是心理上的支持而不是打破他们的应激状态的那种干预。
这次深入到一线的心理援助活动使我们认识到，心理救援其实在在处处都是。心理救援其实包括军人和专业救援队到达、提供临时住所、食物和医疗，随后改善居住条件和丰富食物品种，增加沐浴、洗理和娱乐、恢复儿童教育和恢复生产等一系列渐进的内容。这些工作既是我们从事心理危机干预的大背景，又起到稳定灾民情绪的作用，所以该纳入心理救援范畴，是最有效的“心理支持”。我们的心理救援目标是这个更广义的心理救援目标的组成部分。指心理咨询和治疗专业队伍进入灾区来帮助灾民和救援人员，抚慰伤痛，缓解压力，重建基本的安全和信任。所以，可以这样来看，心理救援包括心理支持和危机干预两个部分。
心理咨询师和治疗师们在灾后心理援助全程可以做的事情是很多的，但我们觉得一开始就直接到救援现场，不会比社工、志愿者做得更好。我们的工作应该从灾民安置点、救援者营地、受伤者所在医院、正常未受损社区四个地方开始，最好不要接近废墟和死难者遗体。每个个体有自己的应激期、稳定期和觉醒期、重建期，别太依赖统计数据，要直接观察和感受，去接近那些真正需要帮助的人或者人群。
凭感觉或者参考统计数据，你可以确定团体辅导的对象和执行方案，但记住任何新的事件介入，都会导致受众的分化，一部分成为受惠者，另一部分成为受害者。你的重点是压缩后一种可能，并提供补偿措施。做团体辅导的时候一定要有助手协助你观察和发现可能的受害者，配合个案治疗来弥补。
心理救援的工作对象是那些与大多数人的心理康复进度不一致而滞后的个体（其中包括ASD），以及表面看上去心理已经康复但在事件过去很久却被触发灾难应激症状的个体（PTSD）。后者更是中长期心理救援和心理治疗的对象。
我们也感觉到有些经历过心理干预之后好转的个案，深层问题并没有得到真正解决，主要的好转在于三个方面：1、情绪得到一定的宣泄后压力减轻了；2、看待问题的眼光变了，能够接纳和包容灾难了；2、意志力因得到支持而提升了，能面对和克服当前现实困难了。有这三个方面的好转并不一定能使个体平稳度过觉醒期，甚至不一定保证个体不爆发PTSD，但是这并不否定早期干预的价值。如果个体以后一直就平安顺利地生活了，也未必就没有早期干预的功劳。这方面的跟踪研究其实还是很缺乏的。我们还感觉到，在觉醒期之前对个案的心理干预见效速度比日常咨询同样问题要来得快。可能是因为当事人对能驾驭当下生活的需求更加迫切，并且在严峻情势下不能从灾后症状中获益有关。
因此，觉醒期到来之后，我们还有很多工作可以做。其中怎样帮助和指导个体安全地面对丧失经历哀伤，是关乎心理重建水平的重要核心工作。站在经验和未知、丧失和现实、情绪和认知的交界处适度哀伤，节哀顺变，是最终完成对自我生命的热爱和获得与命运同在的体验的中庸之道。这项工作是细腻的、个体化的，还要兼顾民俗文化的独特需求和受灾之后的贫困现实。
我们呼吁抓紧立项进行灾后心理援助的调研工作，在众说纷纭中找到一条适合中国国情的灾后心理救援道路。中国有着源远流长的独特思想文化，还有着巨大的城乡亚文化差别和不尽相同的地域亚文化差异。这次救援行动中我们观察到了灾区城市居民和乡村居民的很大不同。地震灾难也是一个学习的机会，趁离灾难发生的时间不远，人们的记忆比较清晰，现在下去调研可能获得更接近真相的数据，而不是人们记忆再加工之后的数据。这个调研可以持续五年，以吻合一个相对完整的从灾难到重建的过程。对个体来说，心理重建与生活重建不会完全一致，通常是滞后的，我们心理工作者任重而道远。
2008年6月15日
